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旅游团个别自愿离团免责协议书范本

甲方（旅行社/组团方）：

统一社会信用代码：

经营许可证编号：

住所地：

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

乙方（离团游客）：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码/护照号码：

联系电话：

电子邮箱：

常住地址：

紧急联系人姓名：

紧急联系人联系电话：

与乙方关系：

丙方（同行家属/法定监护人若乙方为未成年人/限制民事行为能力人）：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

与乙方关系：

第一条协议背景与离团基本情况

1.1乙方于______年______月______日报名参加甲方组织的______（旅游团名称，团号：______），行程起止时间为______年______月______日至______年______月______日，出发地为______，目的地为______，原约定全部旅游服务内容包括但不限于交通、住宿、餐饮、景区游览、导游服务、返程交通等，双方已签署编号为______的《国内旅游合同》/《出境旅游合同》（以下简称“原旅游合同”），乙方已足额缴纳旅游费用合计人民币______元（大写：________________________）。

1.2现乙方因________________________________________________（需明确填写具体离团原因，如个人事务处理、亲友会面、自主规划游览内容等，禁止