冠心病延续护理全流程：从出院评估到风险预警.pptxVIP

课程导览

出院评估与交接

评估到位，交接才稳

出院评估应覆盖四项核心维度

出院评估不止于签字办手续，须系统梳理四项核心信息，结论同步至护理记录与出院交接单。

出院前逐项核查心功能、药物、自我管理与社会支持四维信息，确保交接完整、居家安全。

出院交接须面对面逐项核对

交接质量决定院外照护的连续性

居家指导与自我管理

把护理延伸到家里

用药指导重在讲清规范而非机制

饮食与体重管理要给出可操作清单

活动与生活方式指导要分层渐进

随访管理与闭环

随访不断，照护不停

随访计划要按风险分层设定频次

随访内容应固定为可核查清单

问题：门诊、电话、线上随访若各问各的，信息无法比对，异常易漏。

异常线索应及时转介形成闭环

当日转介的异常线索

风险预警与应急

早识别，早干预

风险预警要识别居家常见危险信号

应急预案要落实到具体动作

心理支持与家庭协同是预警的软保障

延续护理，守护每一程

出院不是终点，照护仍在延续

评估、指导、随访、预警，四环相扣，守护冠心病患者回家的每一步