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禽流感重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.核心识别信息

姓名：_______性别：□男□女民族：_______年龄：_______岁出生日期：_______年_______月_______日

身份证号：_____________________联系电话：_____________________紧急联系人姓名：_______联系电话：_____________________

现住址：_______省_______市_______区（县）_______街道（乡镇）_______社区（村）_______号邮编：________

户籍地址：_______省_______市_______区（县）_______街道（乡镇）_______社区（村）_______号

职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□医务人员□工人□农民□牧民□渔业从业人员□禽类养殖/贩运/屠宰/销售从业人员□离退人员□家务待业□公务人员□其他_______

工作单位/就读学校：_____________________地址：_____________________

2.病例分类与重症判定

病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例

确诊时间：_______年_______月_______日报告时间：_______年_______月_______日

重