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社区老年食堂服务问卷

尊敬的社区老年朋友：

您好！为精准掌握本社区老年居民对老年食堂服务的实际需求，优化现有就餐供给、升级服务质量，切实解决老年群体“做饭难、吃饭难”问题，打造更符合社区老年朋友实际需要的助餐服务体系，我们组织开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于社区老年食堂服务升级规划，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息调研

1.您的年龄区间是：

□60周岁-64周岁□65周岁-69周岁□70周岁-74周岁□75周岁-79周岁□80周岁及以上

2.您的性别是：

□男□女

3.您的居住情况是：

□独居□与配偶同住□与子女/孙辈同住□养老机构暂住

4.您的月均可支配收入区间是：

□2000元及以下□2001元-3000元□3001元-4000元□4001元-5000元□5001元及以上

5.您的身体状况是：

□身体健康，行动完全自主□患有慢性疾病，行动基本自主□行动不便，需借助辅助工具出行□失能半失能，无法自主出行

6.您是否患有饮食相关疾病（如糖尿病、高血压、痛风等）：

□是，需严格遵循特殊饮食要求□是，需适当调整饮食结构□否，无特殊饮食限制

7.您目前日常就餐的主要方式是：（可多选）

□自己做饭□家人做饭□外出餐馆就餐□点外卖□已经