孔口防护工程核查表范本.docx

孔口防护工程核查表范本

一、工程基本信息栏

核查项

内容填写要求

核查结果

备注

工程名称

与施工许可证、施工合同载明的工程全称一致

工程地点

明确到行政区、街道、具体门牌号/区位坐标

建设单位

全称及项目负责人姓名、联系电话

设计单位

全称及项目结构设计师、防护专项设计师姓名、联系电话

施工单位

全称及项目经理、专职安全员、孔口防护专项负责人姓名、联系电话

监理单位

全称及总监理工程师、安全监理工程师姓名、联系电话

核查时段

□基础施工阶段□主体结构施工阶段□装饰装修阶段□其他：____

核查范围

列明本次核查覆盖的楼栋号、施工区域、孔口类型

核查人员

签字确认：____

核查日期

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