蓝氏贾第鞭毛虫病腹泻重点病例流行病学调查表.docx

蓝氏贾第鞭毛虫病腹泻重点病例流行病学调查表

一、病例核心识别信息

病例编号：[________________]（编号规则：公元年份4位+省份行政区划代码2位+地市行政区划代码2位+区县行政区划代码2位+病例顺序号3位，例：2024110101001）

病例姓名：________________性别：□男□女□未明确

出生日期：____年____月____日发病时年龄：____岁____月体重：____kg

若非成人（18岁），监护人姓名：________________联系电话：________________

户籍地址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）_