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2026年靶向治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______

身份证号：________________________联系电话：________________________

住院号/门诊号：__________科室：__________床号：__________

病理诊断：________________________病理分期（AJCC第9版/UICC第9版）：__________

既往治疗史：________________________

体力状况评分（ECOGPS）：□0分□1分□2分□3分□4分

过敏史：□无□有（具体：________________________）

合并基础疾病：□无□有（具体：________________________）

育龄期状态：□是□否（女性患者：□妊娠□哺乳□绝经□未绝经；男性患者：□有生育计划□无生育计划）

伴随诊断检测情况

检测类型：□组织活检□液体活检（ctDNA）□免疫组化（IHC）□荧光原位杂交（FISH）□其他：__________

检测机构：________________________（□本院□外院，外院检测机构需具备临床基因扩增检验实验室资质）

检测报告编号：__________检测日期：__