停医保委托书模板.docxVIP

停医保委托书模板

委托人（参保人员）：

姓名：________________________

公民身份号码：____________________________________

户籍地址：________________________________________________________________

常住地址：________________________________________________________________

联系电话：________________________

个人医保编号：________________________

参保地行政区划代码：________________________

参保身份：￡职工医保在职￡职工医保退休￡灵活就业人员职工医保￡城乡居民医保￡大学生医保￡其他________

委托原因：￡异地长期居住￡工作调动至统筹区外￡重复参保￡户籍迁出统筹区￡达到法定退休年龄不符合参保地医保最低缴费年限且自愿放弃补缴￡参军￡入籍国外/赴港澳台定居￡死亡￡服刑￡其他________（需附相关证明材料）

拟停保险种：￡城镇职工基本医疗保险￡城乡居民基本医疗保险￡大额医疗费用补助￡职工大病保险￡居民大病保险￡个人账户家庭共济绑定￡长期护理保险￡其他________

拟停保时间：