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心血管内科护理记录单范文

本范文以急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者为例，按病重（病危）患者护理记录单的书写要求编排，包含表头信息、生命体征与病情观察栏、逐条护理记录及书写要点提示，供心血管内科护士书写同类记录时参照。范文中的姓名、床号、病历号等均为示例信息，实际书写时须据实填写。

一、书写要点

表头与栏目设置。病重（病危）患者护理记录单的表头应包含患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号、床位号、诊断、页码；记录区应包含记录日期与时间、体温、脉搏或心率、呼吸、血压、血氧饱和度、吸氧方式与流量、意识、出入量、皮肤情况、管路护理、病情观察及措施、护士签名等栏目。栏目应根据心血管内科专科特点设计，以简化、实用为原则，避免设置与观察重点无关的空栏。

记录规范。日期与时间一律使用阿拉伯数字，日期写作年-月-日，时间采用24小时制并精确到分钟；记录内容应客观、真实、准确、及时、规范，使用中文、医学术语和通用外文缩写。书写中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

出入量。入量包括静脉输注药物、口服食物与饮料折算含水量、鼻饲营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引