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新冠变异株旅行相关病例流行病学调查表.docx

新冠变异株旅行相关病例流行病学调查表.docx

    新冠变异株旅行相关病例流行病学调查表

    一、病例基本信息

    1.姓名：________性别：□男□女□其他年龄：______周岁出生日期：______年______月______日

    2.身份证号/护照号/其他有效证件号：________________________国籍：________籍贯/出生地：________省______市______区（县）

    3.民族：________职业：□党政机关公务员□企事业单位人员□学生□医务人员□餐饮住宿服务业□交通运输业□批发零售业□工人□农民□离退人员□自由职业□无业□其他________

    4.现住址：

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