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神经内科护理查房记录

一、查房基本信息

项目

内容

查房日期

2026年11月2日（周一）15:00—16:10

查房地点

神经内科三病区示教室及12床病房

查房形式

个案护理查房

查房主题

急性缺血性卒中（脑梗死）静脉溶栓后患者的护理

主持人

病区护士长王丽华（主管护师）

责任护士

李婷（护师，N2级）

参加人员

护士长、责任护士、夜班护士、实习护生共11人

记录人

赵敏（护师）

二、患者基本情况

项目

内容

姓名

张建国

性别／年龄

男／68岁

床号／住院号

12床／2026110238

入院时间

2026年10月30日09:20

入院诊断

急性缺血性卒中（左侧基底节区脑梗死）；高血压3级（很高危）；2型糖尿病

主诉

突发右侧肢体无力伴言语含糊3小时

既往史

高血压12年，最高170/100mmHg，服药不规律；2型糖尿病8年，口服二甲双胍；吸烟30年，每日约15支

过敏史

否认药物、食物过敏史

治疗经过

10月30日09:20经卒中绿色通道入院，NIHSS评分7分；10:05完成头颅CT排除出血，10:40给予阿替普酶静脉溶栓，溶栓后24小时复查CT未见出血转化；现予阿司匹林、阿托伐他汀、控压控糖治疗，配合康复训练

三、护理评估

评估项目

评估结果

意识与瞳孔

神志清楚，GCS15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，