蚊虫叮咬史相关感染病例流行病学调查表.docxVIP

蚊虫叮咬史相关感染病例流行病学调查表

一、病例基本信息

项目内容

填写要求

选项/填写框

病例编号

按全国统一流调编号规则编制：省代码(2位)+市代码(2位)+县代码(2位)+年份(4位)+病例顺序码(5位)，例如广东省广州市天河区2024年第12例病例编号为：440106202400012

____

病例姓名

本人/法定监护人姓名，同名需标注出生日期

____

性别

□男□女□其他

年龄

精确到月，1岁以内精确到日

____岁____月

职业

需明确具体工种，长期户外暴露人员需标注作业类型，不得仅填写“其他”

□党政机关事业单位□农林牧渔渔业（具体工种：____）□工业生产（具体工种：____）□商业服务业□学生□教师□医务人员□离退休人员□家务待业□野外作业（园林/勘探/伐木工/建筑/水利：____）□其他____

身份证号

唯一身份标识，便于溯源随访

____

联系电话

本人及紧急联系人电话，需可随时接通

本人电话：____紧急联系人电话：____

现住址

详细到门牌号，便于疫点划定

____省____市____县(区)____街道(乡镇)____社区(村)____门牌号

户籍地址

____省____市____县(区)____街道(乡镇)____社区(村)

工作单位/学校名称及地址

单位/学校名称：____地址：____

发病日期

记录首次