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血吸虫病重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.调查表编号：□□□□□□□□□□□□（编码规则：第1-2位为省级行政区划代码，3-4位为市级代码，5-6位为县级代码，7-10位为调查年份，11-13位为病例顺序号）

2.病例姓名：__________性别：□男□女民族：__________身份证号：____________________

3.出生日期：______年____月____日年龄：__________岁联系电话：____________________

4.户籍地址：______省______市______县（区）______乡（镇）______村______组（门牌号）__________

5.现住址：______省______市______县（区）______乡（镇）______村______组（门牌号）__________

6.发病前6个月常住地：__________常住地类型：□血吸虫病流行区□非血吸虫病流行区；流行区类型：□湖沼型□山丘型□水网型；流行区防控等级：□传播阻断县□传播控制县□未达标县

7.职业：□农民□渔民□船民□放牧业从业者□建筑业工人□水利工程工人□渔业从业者□景区工作人员□导游□学生□学龄前儿童□退休人员□出差/务工人员□旅游人员□其他__________具体工种：