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医院高血压患者随访管理制度

为切实提高高血压患者规范管理水平，有效控制血压达标率，降低心脑血管并发症发生风险，保障患者生命健康权益，结合国家《高血压合理用药指南》《国家基本公共卫生服务规范》及医院实际诊疗流程，制定本制度。本制度适用于本院门诊、住院及社区转诊的原发性高血压患者（继发性高血压患者参照执行，以病因治疗为主），涵盖从确诊建档到长期跟踪的全周期管理流程，旨在通过标准化、个性化、动态化的随访服务，实现“早发现、早干预、早控制”的管理目标。

一、组织架构与职责分工

为确保随访工作高效有序开展，医院建立三级管理体系，明确各层级职责，形成“统筹规划-执行落实-质量监督”的闭环管理机制。

1.领导小组

由分管医疗的副院长任组长，医务科科长、心内科主任、公共卫生科主任任副组长，成员包括护理部、信息科、药剂科等部门负责人。主要职责：

制定医院高血压随访管理年度目标（如规范管理率≥90%、血压达标率≥65%、患者满意度≥90%）；

审批随访流程优化方案及质量控制标准；

协调多部门资源解决随访工作中的重大问题（如信息系统对接、社区联动机制建设）；

每季度召开专题会议，听取执行小组工作汇报，分析管理难点并调整策略。

2.执行小组

由心内科、全科医学科、社区健康服务中心临床医师及责任护士组成，设组长1名（由心内科副主任担任），副组长2名（分别负责门诊与社区随访）。主要职责：

落实患者纳入与建档工