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医务人员呼吸道职业暴露病例流行病学调查表

一、调查对象基本信息

1.1核心身份信息

姓名：____性别：□男□女出生年月日：____年____月____日身份证号：____用工性质：□正式在编□合同制□劳务派遣□临时用工所在医疗机构：____所在科室：____岗位类型：□医师□护士□医技人员□行政后勤□规培生□进修生□实习生□工勤人员□其他____岗位风险等级：□高风险（发热门诊/隔离病房/急诊/传染病科/核酸采样/内镜中心/检验科/感染性疾病相关实验室）□中风险□低风险职称：____总工龄：____年本岗位工龄：____年联系电话：____家庭住址：____

1.2基础健康状况

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□免疫缺陷病□恶性肿瘤□慢性肝肾疾病□自身免疫病□其他____近3个月是否使用糖皮质激素/免疫抑制剂：□是□否，若是：药物名称____日剂量____使用时长____近6个月是否接受手术/放化疗/骨髓移植：□是□否，若是：手术/治疗类型____结束日期____妊娠状态：□否□是（孕周____周）□不详过敏史：□无□药物过敏____□其他____

1.3呼吸道传染病免疫与既往史

相关呼吸道传染病疫苗接种史：

①新型冠状病毒疫苗：接种剂次____剂