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医务人员重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女□其他

2.出生日期：______年____月____日年龄：______周岁体重：______kg身高：______cmBMI：______

3.身份证号：____________________________________

4.民族：__________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

5.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士研究生□博士研究生及以上

6.医务人员身份：□在编职工□合同制职工□规培医师□进修人员□实习学生□劳务派遣人员□其他________

7.具体岗位：□临床医师□护理人员□医学检验人员□医学影像/超声等医技人员□行政管理人员□后勤保障人员□工勤人员□其他________

8.所在科室：□发热门诊□急诊医学科□呼吸与危重症医学科□感染性疾病科□ICU□普通内科□普通外科□妇产科□儿科□五官科□检验科□放射科□行政后勤科室□其他________

9.工作单位全称：____________________________________工作单位地址：______省______市______区（县）______路（街）______号

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