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医疗质量与安全管理持续改进方案

为建立系统化、闭环化的医疗质量与安全管理持续改进体系，持续提升医疗服务质量，保障患者安全，结合当前医疗质量安全基线现状，制定本方案：

一、现状基线梳理与核心问题分析

本机构2023年下半年完成全覆盖医疗质量安全基线调查，调取2022年10月-2023年9月共12个月的全量医疗数据，抽查运行病历、终末病历共2160份，开展核心制度现场核查42次，访谈临床医务人员326人，梳理出四类核心问题：

1.核心制度落实存在漏洞：抽查发现三级查房不规范（无上级医师明确诊疗意见、查房超时）占比11.2%，术前讨论未覆盖所有四级手术占比6.8%，手术安全核查漏项占比10.1%，危急值报告不及时占比4.7%，整体核心制度落实合格率仅为82.5%。

2.核心质量指标未达国家标准：2023年度本机构非计划再次手术发生率为0.28%，高于国家三级医院0.2%的管控目标；Ⅱ期以上院内压疮发生率为0.11%，高于0.08%的行业优秀值；Ⅰ类切口手术部位感染率为0.42%，高于0.3%的管控目标；急诊缺血性卒中静脉溶栓DNT（进门到给药）平均时间为47分钟，未达30分钟的要求；低风险组病例死亡率为0.16%，超出0.1%的控制线。

3.不良事件风险管理体系不完善：年度每百张床位主动上报不良事件仅11.8件，远低于25件的要求，82%的不良事件仅做上报未开展根因分析和系统改进，