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移植患者聚集性病例流行病学调查表

1调查基本信息

1.1调查表编号：____________________

1.2调查发起单位：____________________参与调查单位：□属地疾病预防控制中心□移植承担医疗机构感染管理科□临床移植中心□上级卫生健康行政部门□其他____________________

1.3调查负责人：__________调查人员：____________________联系电话：____________________

1.4调查起始日期：______年____月____日调查完成日期：______年____月____日

1.5审核人：__________审核日期：______年____月____日

1.6调查质量控制：□调查员经统一培训考核合格□所有信息来源可追溯（含病例病案、实验室原始记录、场所监控、消费记录、活动签到表等）□数据双人录入复核□缺失信息比例5%□其他说明：____________________

2聚集性事件发现与报告概况

2.1首例病例发现经过：____________________________________________________________________

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