新冠变异株职业暴露流行病学调查表.docx

新冠变异株职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本信息

姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：__________周岁身份证号码：____________________民族：__________籍贯：__________省__________市__________区县过敏史（药物/食物/其他）：____________________职业类别（可多选）：

□1.医疗卫生人员□1.1发热门诊/急诊医务人员□1.2呼吸内科/感染性疾病科临床医师□1.3临床护士□1.4新冠病毒PCR实验室检测人员□1.5病理科/尸体解剖相关人员□1.6内镜中心/手术室