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2026年护理文书书写规范

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表、音视频等资料的总和，是住院与门急诊病历的核心组成部分，是衡量临床护理质量、评估护理服务成效、支撑医疗纠纷举证、匹配DRG/DIP医保付费核算、落实患者安全目标的重要法定依据。2026年临床护理文书书写规范结合国家卫生健康委医疗机构病历管理、护理事业发展、电子病历系统建设的相关要求，在总结既往10年临床护理文书管理经验、梳理智慧护理应用场景、减轻一线护士非必要书写负担的基础上制定，覆盖二级及以上医疗机构、基层医疗卫生机构、互联网+护理服务所有临床护理场景，统一书写标准、明确记录边界、强化追溯能力，从制度层面解决既往文书冗余、记录不一致、法律效力不足、数据可及性差等共性问题。

一、核心书写原则

所有临床护理文书书写需严格遵循客观、准确、及时、完整、规范、可追溯6项核心原则，每一项原则明确可量化、可考核的执行标准，杜绝模糊化要求。

一是客观性原则。所有记录需为护士实际观察、亲自操作、直接获取的客观事实，不得加入主观推断、情绪性评判或未经核实的信息。不得记录“患者依从性差”“家属不配合”等定性判断，需客观还原事实场景，如记录为“患者于14:20拒绝接受外周静脉穿刺，告知责任护士‘怕疼，不想输液’，已反复告知静脉输液必要性、中断治疗的风险及替代方案，患者仍明确拒绝，第一时间报告管床医师张XX、护士长李XX，