血液科降低静脉化疗用药安全依从性品管圈.pptxVIP

汇报导览

01

现状调研

看清缺口，才能精准发力

静脉化疗给药风险不容轻忽

化疗药物杀灭肿瘤细胞的同时伴随强烈组织毒性，血液科患者多疗程静脉输注下，任何一步疏漏都可能转化为外渗、剂量偏差或配伍错误。

依从性缺口来自现场观察

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根因分析

看清缺口，才能精准发力

四类要因构成问题骨架

5Why锁定真因链条

01

现象

→

给药前核对未双人执行。

02

一问

→

为何漏核对？一人操作时无人复核。

03

二问

→

为何无人复核？人力紧张，双人核对未写入刚性排班。

04

三问

→

为何未写入排班？流程默认核对由责任护士自主完成。

05

四问

→

为何默认自主完成？缺乏按风险分层匹配人力的给药流程表。

06

五问

→

为何缺乏流程表？发疱性、高毒性药物未单独列为强制双人核对对象。

03

改进方案

看清缺口，才能精准发力

对策矩阵确定优先顺序

从迫切性、可行性、圈能力、经济性四个维度，确定本轮改善行动的优先级。

双人核对与身份识别闭环

问题→对策：将核对由形式升级为行动标准

现状调研显示核对流于形式、执行走样，改进方向为核对动作刚性化。

通路分级评估规范穿刺

培训考核与督查并进

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成效评估

看清缺口，才能精准发力

量化指标呈现改善幅度

指标

改进前

改进后

变化

临床静脉用药缺陷

15例

4例

达成率122%、进步率73.3%

血液病患儿给药差错

30次

9次

降幅70