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消化内科主任医师查房记录范文

查房时间：2024年05月20日08:30

科别：消化内科一病区

查房医师：张XX（主任医师、教授、科主任）

主持医师：李XX（副主任医师、医疗组长）

参加人员：王XX（副主任医师）、刘XX（主治医师）、陈XX（主治医师）、赵XX（住院医师）、规培医师8名、实习医师12名

一、住院医师病例汇报

患者男性，42岁，因“反复黏液脓血便6年，加重伴发热、腹痛1周”于2024年05月13日收入我科。

现病史

患者6年前无明显诱因出现黏液脓血便，每日4-6次，伴左下腹阵发性隐痛，排便后腹痛缓解，无发热、恶心、呕吐，于外院行结肠镜检查提示全结肠黏膜弥漫性溃疡、充血水肿，病理提示黏膜慢性炎伴隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎（UC）诊断，予口服美沙拉嗪1gqid治疗，症状完全缓解后患者自行将药物减量至2g/日维持，间断停药，未规律复查肠镜。近6年来症状每年发作1-2次，均自行口服美沙拉嗪后缓解，未系统诊治。1周前患者劳累后上述症状加重，黏液脓血便增至每日10-12次，为全血便混有脓性分泌物，伴全腹阵发性绞痛，体温最高达39.2℃，伴乏力、纳差、头晕，偶有恶心，无呕吐、咳嗽、咳痰，无关节疼痛、皮疹，于当地医院就诊查血常规提示白细胞14.6×10^9/L，中性粒细胞百分比86.2%，血红蛋白82g/L，C反应蛋白（CRP）126mg/L，予头孢噻肟钠2gq12h静脉滴注抗