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(2026)起消毒供应中心不良事件的分析报告

2026年1月1日至2026年12月31日本院消毒供应中心共上报不良事件42起，较2025年同期的31起上升35.48%，涉及器械清洗质量、灭菌效果、器械包装、发放错配、器械遗失、职业暴露6大类，其中Ⅲ级不良事件3起，Ⅳ级不良事件39起，无Ⅰ、Ⅱ级不良事件发生，未对临床诊疗造成实质性人身伤害。

不良事件分类统计分析

?清洗质量不合格类：共17起，占总发生数的40.48%，为占比最高的不良事件类型。其中9起为普外科、妇产科常用的宫腔吸引器、腹腔镜鞘卡等管腔类器械内壁残留血迹或人体组织碎屑，经复核均为清洗岗人员未按要求使用高压水枪对管腔内壁进行逐腔冲洗，仅采用超声清洗设备批量处理导致；6起为骨科外来植入物配套器械残留骨屑、骨水泥残渣，因器械供应商送抵时间距手术开始不足10小时，清洗岗人员为赶进度省略了30分钟的酶液浸泡环节导致；剩余2起为普通手术剪、止血钳齿槽残留锈斑，为2026年3月新批次碱性清洗剂pH值超出适配范围，对不锈钢器械表面钝化层造成腐蚀导致。17起清洗不合格事件中，有3起完成包装灭菌后已配送至手术室，经手术室术前器械核查发现后退回重新处理，未进入手术环节。

?灭菌效果不合格类：共8起，占总发生数的19.05%。其中3起为压力蒸汽灭菌生物监测阳性，1起为2号压力蒸汽灭菌器疏水阀密封圈老化，导致腔体底部残留冷凝水，灭菌温度未达