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病历书写基本规范(2025版)

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两大类别，是医疗质量安全管控、临床教学实践、医学科学研究、医疗费用核算、医疗纠纷处置、医疗保险赔付、伤残等级鉴定及司法举证的核心法定依据，所有病历书写行为必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。

一、通用书写基本要求

1.书写主体资质要求。病历书写需由具备对应执业范围资质的在岗医务人员完成；试用期医务人员、实习医务人员、未获得独立书写权限的进修及规培人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的上级医务人员即时审阅、修改并签名确认后方可产生法定效力；进修、规培人员经所在医疗机构医务管理部门组织的病历书写及执业能力考核合格后，可在其执业范围内独立书写病历。所有病历签名必须签署书写人全名，字迹清晰可辨，严禁代签、漏签，不得使用艺术字、篆体等难以识别的字体签名。

2.书写时限要求。所有病历内容必须在规定时限内完成，严禁延迟记录、补记虚构：门（急）诊病历在接诊完成时即时书写；入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成；日常病程记录对病危患者需根据病情变化随时记录，每日至少1次，记录时间精确到分钟；对病重患者至少每2天记录1次；对病情稳定的慢性病、康复期患者