口腔服务协议模板（含风险提示）.docxVIP

编号：_____________

口腔门诊就诊服务协议

甲方

乙方

签订时间

年月日

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协议编号：______________________________

甲方（医疗机构）：______________________________

医疗机构执业许可证登记号：______________________________

地址：________________________________

法定代表人/主要负责人：____________

联系电话：______________________

乙方（患者本人）：____________

身份证号码：____________________________________

联系电话：______________________

紧急联系人及电话：____________/______________________

为明确甲乙双方在口腔门诊诊疗活动中的权利义务，保障诊疗安全与双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的规定，双方在平等、自愿、充分沟通的基础上，就乙方在甲方处接受口腔门诊诊疗服务事宜，达成如下协议。

第一条定义与解释

1.1本协议所称诊疗服务，指甲方在执业许可范围内，由具备相应