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病历整改报告

2024年3月12日至15日，市卫生健康委员会医疗质量控制中心专家组对我院2023年10月至2024年2月期间的医疗文书书写质量及病案管理工作开展专项督查，共抽取门急诊病历120份（其中内科30份、外科25份、儿科20份、妇产科15份、急诊科15份、中医科10份、五官科5份），住院归档病历90份（其中内科系统32份、外科系统28份、妇产科12份、儿科10份、重症医学科8份），同时抽查病案室归档管理台账、病历借阅登记、电子病历系统权限配置资料共3组21项内容。经专家组现场评审，我院门急诊病历总体合格率为72.50%，住院病历总体合格率为81.11%，病案管理合规率为76.19%，较2023年下半年市级督查结果分别下降4.2个百分点、2.8个百分点、6.3个百分点，其中急诊科门急诊病历合格率仅为60.00%、外科系统住院病历合格率仅为75.00%，低于全院平均水平，暴露出我院病历书写质量管控存在明显短板，病案全流程管理存在漏洞。为切实整改存在问题，全面提升病历质量，保障医疗安全，我院立即组织开展全院范围的病历质量排查整顿工作，现将问题排查、原因分析及整改落实情况报告如下：

一、本次督查发现的主要问题

本次督查严格对照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（2017年版）》等文件要求，从书写规范性、内容完整性、逻辑一致性、管理合规