支气管镜异物取出知情同意书.docx

支气管镜异物取出知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系电话：________身份证号：________

联系人（家属/法定代理人）：________与患者关系：________联系电话：________

过敏史：□无□有，具体过敏原：________

既往病史：□无□高血压（病程____年，血压控制情况：□良好□不佳）□糖尿病（病程____年，血糖控制情况：□良好□不佳）□冠心病（病程____年，冠脉情况：□支架植入□药物控制）□哮喘□慢性阻塞性肺疾病□凝血功能障碍□麻醉药物过敏□