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甲状腺调理每日记录表（周记录）

姓名：____________记录周期：____年____月____日至____年____月____日第____周

一、本周服药记录

日期

星期

药名及剂量

服药时间

是否按时

漏服/补服说明

____月____日

一

□是□否

____月____日

二

□是□否

____月____日

三

□是□否

____月____日

四

□是□否

____月____日

五

□是□否

____月____日

六

□是□否

____月____日

日

□是□否

服药说明：□空腹服用□与早餐间隔____分钟□与其他药物间隔____小时□本周无漏服

二、本周症状与体感记录

日期

乏力

心慌

怕冷

怕热多汗

情绪波动

睡眠质量

其他不适

一

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□好□一般□差

二

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□好□一般□差

三

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□无□轻□中□重

□好□一般□差

四

□无□轻