缺血中风.ppt

缺血性中风的早期处理指南 来源于美国卒中联合会卒中委员会 循证医学 证据水平 Ⅰ级 资料来自低假阳性和假阴性错误的随机试验 Ⅱ级 资料来自高假阳性或假阴性错误的随机试验 Ⅲ级 资料来自非随机的并行队列研究 Ⅳ级 资料来自非随机的使用历史对照的队列研究 Ⅴ级 资料来自不确切的系列病例 推荐程度 A级 Ⅰ级证据支持的 B级 Ⅱ级证据支持的 C级 Ⅲ、 Ⅳ 或Ⅴ级证据支持的 即刻的诊断与评估 确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起； 评估是否需要紧急溶栓治疗； 进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症； 对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。 病史和体检 突发的或逐渐进展的局灶神经科症状； 大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）； 25%左右患者会出现头痛； 脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 中风诊断的正确率 敏感性：86.1% 特异性：99.1% 容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等； 上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。 与脑出血的鉴别 非常重要！！！ 有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL； 光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。 起病时间判定 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 溶栓时要关注的其他问题 近期的其他疾病情况：外伤、出血、手术、心梗或有卒中史等等； 有无使用特殊药物，特别是口服抗凝药和抗血小板药物； 如果患者有意识混乱、失语等情况需要从家人、朋友了解病史，尤其是起病时间。 关注生命体征 要特别关注患者的生命体征，是否存在呼吸问题、心率失常、高血压、发热等； 反过来生命体征也可以提示卒中的病因或预后：心率失常—心源性栓塞；显著升高的血压—高血压脑病或原发性颅内出血可能性增加；发热—感染引起的卒中或并发症。 中风严重性和预后 基于神经科体检得出的中风严重性与预后有很大关系； 在中风后1年最初的NIH评分10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIH评分20分的患者该比例只有4-16%； NIH评分也能提示溶栓患者出血的风险：NIH评分20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIH评分10分的患者颅内出血的风险仅有3%。 影像学诊断 影像学诊断日益重要：结构、功能； 目前广泛应用的影像学诊断工具是CT，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。 一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。 头颅CT 头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤； 头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段； 头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不大。 CT早期脑梗征象 溶栓治疗的要求，影响治疗决定； 包括以下表现：大脑中动脉高密度影—提示该区域有栓塞或血栓形成；皮层或豆状核灰白质分界模糊（特别是岛叶外侧缘）；脑沟消失（水肿或占位效应）； 大脑中动脉供血区的梗塞约82%（？）在症状出现6小时内可以发现上述早期征象，提示预后可能不良； 如果头颅CT有分布广泛的早期脑梗征象（1/3大脑中动脉分布区），溶栓治疗后症状性颅内出血的危险增加。但如果发病时间明确在3小时以内，还是推荐进行溶栓治疗。 头颅MRI 常规MRI（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到50%； DWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-100%，特异性95-100%），PWI可以对脑的血流动力学状态进行测量； 缺血半暗区—DWI和PWI mismatch？超出溶栓时间窗的患者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺血区也是