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* * PPT12 Anand Kumar是一个加拿大的医生，他在去年的杂志上发表的文章显示，经验性抗生素治疗不仅要正确，而且要及时。在他的研究当中可以发现，在病人发生感染之后，即使我们正确使用抗生素，但如果使用延误，即使仅有半小时，或者一个小时，都有可能增加病人的病死率。 * 根据病原学结果调整治疗方案 选择窄谱抗生素 临床怀疑感染 “传统”的抗生素治疗 不适当治疗的风险增加 Luna et al 0 20 40 60 80 100 Ibrahim et al Alvarez-Lerma Rello et al Mortality (%) 治疗适当 治疗不适当 Garnacho-Montero et al Vallés et al Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394 Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685 Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624 严重感染患者的病死率与初始治疗不恰当有关 不适当抗生素治疗, n=169 适当抗生素治疗, n=486 Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284–288 MONARCS study: 2634 patients: Inadequate antibiotic therapy: 9% 不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一 在院病死率 (%) 20 30 40 50 60 0 10 总计 感染性休克 革兰阳性球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 不适当治疗是源于抗生素耐药吗? 如果存在抗生素耐药，不适当治疗更可能发生 耐药菌与不适当治疗密切相关 Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131–S138. 不适当治疗率 (%) 0 10 20 30 40 不动杆菌属 铜绿假单孢菌 金黄色葡萄球菌 其它 肺炎克雷伯杆菌 不适当治疗发生率 北美，医院获得性肺炎 (n=286) 欧洲，社区获得性肺炎 (n=307) GNB cephR = Gram-negative bacteria resistant to cephalosporins; GNB other antibioticsR = Gram-negative bacteria resistant to other antibiotics; GPB = Gram-positive bacteria; MRSA = methicillin-resistant S. aureus; VRE = vancomycin-resistant enterococci Kollef et al. Chest 1999;115:462–474; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624 GNB cephR GNB other antibioticsR MRSA Candida spp. VRE Others Gram-positive bacteria Staphylococcus aureus (incl. MRSA) Enterococcus spp. Gram-negative bacteria Fungi 0 10 20 30 40 50 GPB 根据病原学结果调整治疗 根据危险因素选择抗生素 临床怀疑感染 目前的抗生素治疗策略 广谱抗生素耐药的风险增加 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时） 100 0–30′ 80 60 40 20 0 病死率 (%) 30′–1h 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–9 9–12 12–24 24–36 36 碳氢酶烯＋万古霉素＋伏力康唑 适用于所有患者吗？ 大万能？？ 社区获得性肺炎常见致病菌 大环内酯类 呼吸道氟喹诺酮 β内酰胺类+大环内酯类 呼吸道氟喹诺酮 β内酰胺类+大环内酯类 β内酰胺类+阿奇霉素 或 呼吸道氟喹诺酮 抗铜绿活性的β内酰胺类+环丙沙星 或 左氧氟沙星 抗铜绿活性的β内酰胺类+氨基糖苷类＋阿奇霉素 抗铜绿活性的β内酰胺类+氨基糖苷类＋氟喹诺酮 ATS/IDSA 2005 年治疗指南: 经验性抗生素治疗医院获得性肺炎1 HAP/ VAP/ HCAP 是 否 多重
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