不良事件报告制度.doc

附录D 不良事件报告制度 一、GFTH关于不良事件的定义 医疗器械不良事件是指获准上市、质量合格的医疗器械导致或可能导致的任何不希望出现的有害事件，包括： 患者、用户、或其他人的死亡； 患者、用户、或其他人的严重伤害 威胁生命的疾病或伤害； 对身体功能或结构的永久性伤害； 必须用外科或医疗手段以防止对身体功能或结构的永久性伤害； 没有发生死亡或严重伤害事件，但如果再次发生可能导致死亡或严重伤害事件。 以下是GHTF认为应报告的医疗器械不良事件示例： 心脏起搏器械到达使用年限后失去作用，其替换指示器没有按照其特性及时显示。 在用X射线脉管系统对病人进行检查的过程中，C型臂的动作失去了控制。病人被影像增强器击中，撞破了鼻子，而整个系统是按照制造厂商的使用说明书进行安装、使用和维护的。 由于固定转轴的螺栓接头断裂，悬挂式监视系统从天花板上掉了下来。整个系统均是按照制造厂商的使用说明书进行安装、使用和维护的。尽管当时在手术室中没有人受到伤害，但也必须上报（濒临事件）。 一次性使用器械外包装的标签上注有“包装打开或损坏使用”。然而由于设计失误该标签放在了内包装里已拆掉外包装但尚未使用器械被储存在不能提供足够灭菌屏障的内包装中。 制造厂商将不合格的一批血糖试纸投放到市场。患者根据说明书使用，但由于提供了错误的读数值注射了不适当的胰岛素剂量导致血糖休克住院。 矫形植入物由于松动而过早修正，原因未能最终确定。 灌输泵因故障停机但未发出警告，使病人未能得到足够的液体，导致为恢复病情而延长住院时间。 制造厂商投放到市场的起搏器的软件出了点小错误最初的风险评估确定发生严重伤害的风险很小。随后又出现了故障，制造厂商需重新对其进行风险评估，并确定发生严重伤害的可能性加大。 在对患者的子宫内膜进行烧蚀的过程中，邻近的器官受到灼伤邻近器官的灼伤是由于子宫壁较薄，是没有预料到的烧蚀副作用。制造厂商没有改变烧蚀器械的标签，没有对按照技术规格使用器械可能产生的这个副作用发出警告。 报告说在植入心脏瓣膜的过程中，发现在缝合边缘处有缺陷而没有使用，导致外科手术时间延长。 在对患者使用外部除颤器的过程中，由于机能故障未能发出程序规定水平的能量，导致病人死亡。 一个静脉装置因质量不过关自行分离，导致昏睡患者的血液流到了地板上，病人因失血过多死亡。 没有保护的ECG电缆插入到主电流供给装置导致病人死亡。 在商业化心脏瓣膜生物假体上实施疲劳测试，证实了过早失效，对公众健康造成威胁。 外科整形物植入后，发现热处理有误的纪录，可能存在材质不均一，对公众健康造成威胁。 通过对剩余样品进行测试确定制造过程不，将可能导致起搏器导线的末端电极脱落，从而给公众健康带来风险。 可重复使用的脑外科手术器械，因生产企业对其清洗方法未能提供详细的说明，导致存在疾病传播的危险。 二、GHTF关于豁免不良事件上报的规则 使用前发现了器械的缺陷； 用户在将气囊式导尿管插入患者使用以前按说明书要求进行了充气测试，发现充气性能失灵，就使用了另一个气囊，病人没有受到伤害。 消毒的一次性使用器械包装的标签上注有“如果包装被打开过或损坏使用”，发现包装已明显损坏，没有使用该器械。 静脉注射器末端的保护装置在销售的过程中脱落，导致非无菌的液体给药途径。由于发现了该缺陷，所以未使用该静脉注射器。 患者原因导致的不良事件； 由于患者骨质疏松症的发展导致整形外科植入物发生松动而过早更换。 患者经过血液透析治疗后死亡，该患者是肾病末期因肾衰竭死亡。 患者的死亡与任何植入器械或对病人进行治疗时所用的器械都没有关系。 超出了医疗器械的使用寿命或保存期限导致的不良事件； 起搏器在到了使用说明书标注的使用期限后，敏感性就会丧失。根据器械的技术规格，电子更换指示器在预定的时间进行了指示。移出起搏器需要外科手术。 用户使用了过期的外科手套，由于手套的缺陷用户血液感染。 器械合理的自身保护措施防止了严重事件的发生； 当输注泵机能失常后发出了适当的警报并停止运转，病人没有受到伤害。 微处理器控制辐射发热器机能失常，回复到一个合适的缺省条件并发出合适的听觉报警信号，病人没有受到伤害。 在放射性治疗过程中，自动曝光控制啮合。治疗停止。根据相关标准，显示了所使用的实际的剂量。尽管病人所接收的比最佳剂量要少，但是病人未暴露于过多的辐射。 发生死亡或严重伤害的可能性可以忽略； 制造厂商投放到市场的起搏器的软件出了点小错误，并且确定在特定的使用环境下发生严重伤害的可能性非常小患者的健康没有受到不良影响。 在一个透镜的包装上发现了微粒发生严重伤害的可能性非常小患者的健康没有受到不良影响。 可以提前预见的副作用或不良影响； 一个已知有过幽闭恐怖症经历的病人，在一个MRI仪器禁闭空间内严重焦虑，随后该病人受到伤害。 使用外部除颤器对一个有着二度烧伤的病人