体格检查——腹部_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第四章　体格检查－－腹 部 ? 　　（一）腹部视诊　　1.腹部的体表标志及分区　　（1）体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。　　（2）腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。　　1）九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓　　下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中　　点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上　　腹部、中腹部和下腹部9个区域。　　　　2）四分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。　　　　　　3）七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线　　分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。　　2.腹部外形、腹围　　（1）外形：健康人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合连线水平或略低，称为腹部平　　坦。明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷。全腹膨隆见于腹腔积液、　　积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块。局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤／炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质。　　（2）腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周。在同样条件下动态测量。　　　　3.呼吸运动腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹。　　4.腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。病理状态下可　　见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向对病因诊断很有帮助，方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称“海蛇头”；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。　　5.胃肠型和蠕动波正常人不出现。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，　　可呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的蠕动增强，可以看到蠕动波。　　（1）胃型和蠕动波：蠕动波自左季肋部向右推进，至右腹直肌下消失，此为正蠕动波。有时可见逆蠕动波。　　（2）肠型和蠕动波：常伴高调肠鸣音。小肠梗阻肠型位于脐部，蠕动波方向不定；结肠远端梗阻时肠型和蠕动波位于腹周。　　（二）腹部听诊　　1.肠鸣音一般在脐周进行听诊，正常为每分钟4～5次。　　（1）活跃：每分钟l0次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大　　出血；　　（2）亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；　　（3）减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；　　（4）消失：持续3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。　　2.血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。　　（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。　　（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。　　（三）腹部叩诊　　1.全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量　　腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。　　2.肝脏叩诊 自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（膈下积气）、人工气腹、全内脏转位。同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧增大。　　　　3.脾脏叩诊正常脾脏位于左腋中线9～11肋间范围内，长度4～7咖，前界不超过腋前　　线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。　　　　4.移动性浊音检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过l000ml。　　　　5.肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用