体格检查——神经系统检查_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第四章　神经系统检查 ?　　一、概述　　当患者步入诊室应注意其步态和体姿，观察患者着衣和脱衣动作有助发现动作上的障碍。检查者通过问诊可初步了解患者的精神状态。为保证神经系统检查的完整性，应遵循通常的检查顺序。一般先查脑神经，再查上肢运动功能和反射，同时触诊局部的动脉和神经；下肢亦取同样步骤检查，也就是采取自头至足的检查法。最后检查各种感觉功能。在检查脑神经时可同时作头皮上的触诊、叩诊和听诊。检查下肢的感觉、运动、共济运动、反射时，最好取卧位检查。　　检查结果应按精神状态、脑神经、运动、感觉、反射等项目依次记录。　　神经系统检查的一般工具有：　　1.普通用具 叩诊锤、棉絮、大头针、音叉（C128／秒）、双规仪、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、听诊器、视力表、眼底镜、视野计。　　2.特殊用具 嗅觉试验瓶（薄荷水、樟脑油、香水、汽油）；味觉试验瓶（糖、盐、奎宁、醋酸）；失语症试验箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、各种颜色、各式木块、图画本等）。　　二、神经反射　　1.浅反射 刺激皮肤或黏膜引起的反应。包括角膜反射、腹壁反射和提睾反射等。　　腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。　　上部反射消失见于胸髓7～8节病损，中部反射消失见于胸髓9～10节病损，下部反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。　　 2.深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应。包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等；脑或脊髓的急性损伤；骨关节病和肌营养不良。　　（1）肱二头肌反射（C5-6）：被检查者屈肘，前臂稍内旋。检查者左手托起被检查者肘部，　　以左手拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指。观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲　　动作。　　 　　（2）肱三头肌反射（triceps）（颈6-7-8）　　医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴直上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。 　　（3）桡反射（radial periosteal）（颈5-6）　　医师以左手轻托患者的前臂于半旋前位，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，便发生前臂屈曲和旋后的运动。有时检查者可以左手握住患者两手各指，两前臂屈曲120度，然后叩击两侧的桡骨茎突。 　　（4）跟腱反射（S1-2）：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。观察腓肠肌收缩引起的足背屈。 　　 　　（5）膝反射（L2-4）：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。 　　深反射亢进常为上运动神经元瘫痪之表现。异常亢进的腱反射常同时合并持久性的阵挛。即用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，常见有：　　霍夫曼征（HoffmannS sign）　　医师左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起拇指及其余三指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann征阳性。此征为上肢锥体束征，一般较多见于颈髓病变。　　3.病理反射也称锥体束征，见于上运动神经无损伤。1岁半以内的婴幼儿因为神经系　　统发育不成熟，也可呈阳性。　　最常用的检查是Babinski征。检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转　　向内侧 趾。如 趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。阳性见于上运动神经无损伤，　　如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。常常伴有上运动神经元损伤的其他表现，如肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进（硬瘫）等，不同于下运动神经元损伤（如脊髓灰质炎）的肌力减弱、肌张力降低、腱反射消失（软瘫）的表现。　　OppenheimS sign　　医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。　　以上2种测试，方法虽然不同，但阳性结果都表现一致，临床意义相同，提示锥体束疾患。　　ChaddockS sign　　用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同BabinskiS sign。　　GordaS sign　　检查用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同BabinskiS sign。　　三、脑膜刺激征 　　为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情