老年期痴呆诊断与鉴别诊断的思路与步骤[北大第一医院].pptVIP

老年期痴呆诊断与鉴别诊断的思路与步骤 北京 大学第一医院 神经内科 神经心理研究室 王荫华教授 痴呆综合征 痴呆综合征的定义 痴呆是有大脑多方面高级精神机能减退的综合征。痴呆是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语言、视空间技能、情感或人格等5项心理活动中，有认知和记忆功能障碍等至少3项功能缺损，且影响其社会、生活活动功能者。 AD的特征性功能障碍有两类 其一为认知功能损害，表现为记忆、语 言、视空间技能、失认、失用等，为AD的核心症状(如上述)； 其二为精神病性症状，包括幻觉、妄想、心境障碍、行为障碍及社会功能障碍，为AD的伴随症状(详后）。 AD的核心症状 1. 记忆障碍： 2. 认知障碍 认知功能是指患者熟练运用知识的能力，包括语言和非语言技能，记住新知识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力，如：计算能力，解释谚语(抽象概括)能力，判断事物之间的相似性与差别(分析和运用知识的能力)等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊断痴呆有决定意义。非言语的认知机能比言语障碍的衰退急速、早期。 认知障碍在AD的早期就出现：失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失。 3.失语 语言改变是皮质功能障碍的敏感指标，而语言障碍的特殊模式有助于诊断本病。失语是AD的常见特征性症状，在其他原因的痴呆中不常见，应作为诊断依据之一。在自发语言中，首先表现的明显异常是找词困难和冗赘、空洞的口语，列名受损，命名不能，渐至错语症明显，词义错语首先发生，新语于病的晚期出现。口语理解进行性受损，复述功能相对保留直到晚期才受损。 AD的自发语言与Wernicke失语(WA)或经皮质感觉性失语(TSA)流利性失语非常相似。口语量减少，不发生Broca失语或经皮质运动性失语的非流利型无文法口语。语言的句法和发音相对地保留至晚期，而语义方面则进行性损害。随着痴呆的发展，语言的社交和实用内容也逐渐受损。病人交谈能力受损害后，听话者常不能从其谈话中理解其连贯的思路。阅读理解受损，但读出声音(朗读)可相对保留，直到病程很晚期才受累。失语性失写和书法退步与自发谈话障碍同时发生。 至病的中期和晚期，可有各种明显的重复说话障碍，如：模仿语言(Echolalia)为患者重复检查者对其说的词和词组；重语症(Palilalia)为患者重复自己说的词和词组；词尾重复症(Logoclonia)为患者重复词的最后一部分。这些在语言进一步恶化时均可出现。至晚期，声音减低到发出的重复声音听起来不像语言，最终可发生完全缄默。 AD患者的语言障碍特点及语言变化模式证明，语言丧失不是全脑性退化，并且不是所有语言功能同时受损。整个过程中，语言的实质性和实用性部分进行性损害，而句法性和语言性成分相对不受损。进行性变化按预期次序发生，病人的语言特征依赖于疾病阶段而不同，也分为三个阶段，见下表。 4.失认与失用 检查AD患者的失认和失用是很困难的，因难在于与病人的由于失语、视空间障碍和遗忘所造成的无能的区别上。但尽管如此，失认和失用仍是AD病的特征。有近1/3的病人有视觉失认、面貌失认、体象障碍、视空间失认、地理失定向等。 患者容易在熟悉的环境中迷路，如在家邻近的地区中外出而找不到归宅的路，或在家中找不到自己的居室，在医院的病房中去厕所后找不到自己的床位等，均因环境定向障碍所引起，并随病情进展而加重。AD患者可出现多种失用：结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写等。 5.视空间技能障碍 在AD早期视空间技能即受损，比其他痴呆的视空间障碍严重。如不能临摹图形，不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。 6.情感人格 顽固、固执 自私、自我为中心、计较钱财和尊严 不顾他人，如生活上只要自己方便即可 情感粗暴、对别人的事情不闻不问 易怒、易激惹 欣快：与情景、场合不符的欢乐 情感反应减弱 不轨的性行为 放弃爱好，在社会生活中退缩 冷漠主动性减退，无活动欲望 无目的活动、多动 AD的伴随症状 精神症状包括：主动性减少，情感淡漠或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠或夜间谵妄，幻觉(听、视)，妄想(被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，无意义多动，白天自言自语或大声说话，焦躁不安，不洁行为，攻击倾向等。 特点是：AD的核心症状随时间的推移逐渐加重，而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重。 一、是否痴呆？——确定痴呆的诊断 1.了解患者的病史及症状 (1)了解