静脉麻醉进展.ppt

静脉麻醉新进展 一、面临挑战 麻醉深度 清醒快速、完善 药效学方法 药动学方法 制药学方法 起效迅速 排除迅速 几乎无副作用 临床实际 二、药效学进展 TIVA 协同作用的典型 EC50的作用 异丙酚 EC50 3.5 μg/ml满足手术要 10-15μg/ml若合用阿片类药物则降至1μg/ml 异丙酚与阿片类药的协同特点 互相协同 不能互相取代 两药增减不成比例 异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图” 异丙酚-阿芬太尼不同比例输注 300 min 停止输注 40 min内两种药物EC50靶位浓度 曲面图最低点为异丙酚－阿芬太尼苏醒最快靶位浓度 三、药动学进展 药物基因组学 药物代谢个体差异 不同病人药理作用很大不同 基因克隆 基因功能测定 细胞色素酶 P450 基因（CYP） 可待因 → 去甲基化 → 吗啡 → 镇痛效应 CYP2D6 高加索人无CYP2D6基因 可待因对他们不产生镇痛作用 黑人CYP2D6是正常人群2倍其镇痛作用增强 四、制药学的进展 瑞芬太尼－分子设计的典范 加入酯键 血浆和组织中非特异性酯酶水解，失去阿片受体激动作用 与肝功能无关与输注时间无关 血浆→作用位点半时浓度 1~1.5min 单次注射达峰值浓度 仅1.5min 药物剂型－异丙酚 起效迅速 作用时间短 苏醒快而完全 降低颅内压、眼压 抑制咽喉反射 连续输注苏醒也不延迟 注射部位疼痛 过敏反应 易受细菌污染 脂代谢紊乱 五、辅助用药－α2受体激动药和腺苷 α2受体分布于突触后膜、前膜 α2 A α2 B α2 C 镇静作用：作用于蓝斑核 → 类苯二氮卓类药 抗焦虑作用 记忆作用 镇痛作用 ： 降压 降心率 抗心律失常 对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用 可乐定：部分选择性，口服、直肠利用度95％ 美托咪啶：高选择性，作用极强 甲基多巴：效应产生缓慢，效果难以预料 临床应用 术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌 减轻应激反应 协同作用减少麻醉药用量 对老年、高血压、冠心病病人有益 舍下含服与口服药效相同 提高术中血流动力学稳定性 腺苷 腺嘌呤和核糖体 磷酸化的核苷酸又是辅酶 参与所有细胞功能 分布于细胞内外 所有细胞都产生 激动→抑制和兴奋腺苷酸环化酶 分布于全身各器官 调节突触的信息传递 调节跨膜离子通道的活性 抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、 氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸 药理效应： 镇静催眠、抗惊厥、抗伤害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体） 镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节） 低体温效应 特点： 血管扩张作用 半衰期小于10秒 抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长 A2受体可使血压下降 六、药物投送系统的进展 药物随时间呈指数衰减 不能维持有效浓度 血浆浓度与效应部位浓度不平衡 难以满足长时间手术麻醉要求 稳态血浆浓度需4～5个半衰期 不适于麻醉诱导 药物容易过量 苏醒延迟 靶控输注Targeted concentration infusionTCI 麻醉诱导更迅速 麻醉深度调节更灵敏 血浆浓度波动大 TCI有待解决的问题 个体差异 TCI群体药动学参数差异 血浆药物浓度测定的准确、精确度差异 计算机控制程序的差异 输注泵机械制造水平的差异 输注速度的恒定程度，应为1秒，现为10秒 七、量化麻醉深度及闭环TCI 血流动力学 食道下端平滑肌收缩 心率变异 脑电分析 诱发电位 量化指标 线性部分（频率和功率） 非线性部分（位相和谐波） 范围：0～100 正常人清醒：94～97 大脑皮质对听觉刺激的反应 丹麦Danmeter公司 闭环TCI 谢 谢 ！ 单次静脉注射 持续静脉输注 血浆浓度TCI（bTCI） 效应室浓度TCI（eTCI） 闭环TCI 病人状况差 循环功能抑制强的药物 eTCI主要特点 不适于eTCI 深度监测 脑电双频指数（BIS） 不能很好反映中枢神经对刺激的反应 滞后现象，不能预测即时意识恢复 缺点 听觉诱发电位指数（AEPI） A-line AEPI麻醉深度监测 AAI 意识清醒和消失无重叠，而BIS有 血药浓度相关性不如BIS * * 氧解离曲线 麻醉药输入 临 床 效 应 AEPI BP HR 10~30 ↑↓ 快 慢 调整输液速度 麻 醉 深 度 MAC EC50 剂量－浓度关系 血药浓度－靶浓度 副作用－个体差异 无治疗窗限制 特殊的化学结构 现今只有瑞芬太尼 苏 醒 药动学 诱 导 药效学 临床效应