血液透析廔管评估新趋势.ppt

血液透析廔管評估新趨勢 萬芳醫院 洗腎室 秦庭瑩 護理師 報告時間 2006年11月23日 動靜脈瘻管狹窄影響血液透析進行品質 目前常用的洗腎瘻管，大致可分為： 自體動靜脈瘻管 人工血管 靜脈插管 腹膜透析等選擇 洗腎瘻管可說是尿毒症病患的生命線，良好及合適的 洗腎瘻管可以延長洗腎病患的壽命，並且增加生活品 質。 永久性血管通路 Native arteriovenous fistula (AVF) 血栓阻塞及感染比例較Graft低 週邊血管管徑不足者不適合：老人、糖尿病患 Synthetic A-V shunt (Graft) 材 質：PTFE(Goretex) 使用對象：因周邊血管管徑不足而不適合做 native AVF的病人 自體動靜脈瘻管 自從1966年發明這項手術以來，自體動靜脈瘻管 大大降低了洗腎病患併發血管栓塞、感染以及出 血的併發症。 人工血管 自從1972年首次使用人工血管作為洗腎瘻管以來 ,這項手術造福了許許多多不適合做自體動靜脈 瘻管的洗腎病患,除了沒有適合的表淺動靜脈之 外,尤其適合於女性及年老的男性病患。糖尿病 患者(約佔洗腎病患的三分之一)由於周邊動靜脈 較細小、也較常使用人工血管作為洗腎瘻管。 自體動靜脈瘻管VS人工血管 使用自體動靜脈瘻管的洗腎病患平均有較長的通暢率及較長的壽命。 為了能夠得到長期良好生活品質，如何維持洗腎用血管通路的通暢是一個非常重要的課題。 血液透析瘻管併發症 血栓阻塞 感染 心臟血管併發症 末梢缺血性病變 動脈瘤 瘻管狹窄(阻塞) 這是尿毒症患者住院最常見的原因，也帶給洗腎患者相當痛苦。 根據統計，使用人工血管的瘻管第一年狹窄(阻塞)的機率就高達40%，若是使用自己的動靜脈做成的瘻管第一年阻塞率也有約20%，因此尿毒症患者接受了三、四次以上瘻管手術比比皆是。 血液透析瘻管功能不良及阻塞 減少血液透析效率 增加血液透析病人患病率及死亡率 增加住院、手術、放置Double lumen導管等醫療費用 增加洗腎室人員的工作量 血液透析瘻管產生血栓阻塞的原因 瘻管內狹窄 與瘻管手術有關 手術前評估不足 透析中低血壓 血液凝固功能過強 血液透析瘻管狹窄的病理轉機 血管內膜增生 血管內局部釋放生長因子 長期血管內血小板凝集 瘻管內膜增生的原因 血管損傷 血液流動對瘻管內血管交接處產生特定壓力 自體血管與人工血管間的伸展度不一致 血液透析瘻管功能異常的監測 臨床檢查方式 測量動態靜脈壓 測量瘻管內血流量 臨床檢查的方式 血液透析瘻管功能異常的跡象 Thrill很弱，不易打針 打針時，發現時有血塊 A-V shunt有脈動，但thrill不明顯 Pumping blood flow volume250cc/min A-V shunt肢體水腫 高靜脈壓懷疑瘻管內嚴重狹窄的標準(傳統標準) 連續3次透析 靜脈壓150(160)mmHg H/D前5min的測量值 靜脈壓偏高的臨界值 測量瘻管內血流量(超音波)---1/2 直接的方法 瘻管內流量 =血流速度*血管管徑截面積 不具侵襲性 可移動 可提供血管解剖結構和血液動力學訊息 測量瘻管內血流量(超音波)---2/2 不易於病人透析時操作 影響準確度的變數多 操作者的技巧與經驗 超音波的機型與解析度 血管管徑截面積變異度大 操作者是否能夠獲得足夠的doppler角度與信號 測量平均截面積血流速度需laminar flow 測量瘻管內血流量(核磁共振血管攝影) 評估瘻管功能異常極佳的方法 費用昂貴 只有大型醫院才有此設備 不具移動性 病人需接觸顯影劑及暴露於放射線 須由放射線技術人員操作 避免瘻管故障的策略 良好的瘻管術前評估，找出適合作native AVF的病人 儘早偵測出瘻管功能異常 早期治療 Percutaneous Transluminal Angioplasy(PTA) 經皮氣球擴張術 外科方式 PTA for A-V shunt Failure 兼具診斷及治療的方法 成功率高，治療效果佳 A-V shunt 可在PTA後立即使用 較能保留近端靜脈 不需住院 不需放置double lumen catheter 較不具侵襲性 為A-V Shunt Failure首選治療的方法 A-V Shunt 功能監測(1/4) 每2個月定期測量A-V shunt血流量(VABF) 新病人且A-V shunt第一次使用，安排測量，建立基礎值 老病人開刀做新的A-V shunt，第一次使用，安排測量，建立新的基礎值 A-V Shunt 功能監測(2/4) VABF 600cc/min 安排血管攝影 600cc/min VABF 1000cc/min 且比基礎值25%