病历书写.pptVIP

没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 临床综合诊断 病历及病历书写的概念 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 ①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者