急性化脓性腹膜炎-西医外科学课件.ppt

第三十七章  急性化脓性腹膜炎 解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏 层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、 横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖 于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层 腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹 后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几 个韧带。 腹膜腔是壁层腹膜和脏脏腹膜之间 的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹 膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相 通。 腹膜腔是人体最大的体腔。在正常 情况下，腹腔内有75~100ml黄色澄清液 体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容 纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹 腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔 相通。 壁层腹膜主要受体神经（肋间神经 和腰神经的分支）的支配，对各种刺激 敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎 症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性 的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床 依据。 脏层腹膜受自主神经支配，来自交 感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠 腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为 敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多 感觉局限于脐周、腹中部；重刺激时常 可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 腹膜的表面是一层排列规则的扁平 间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下 层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细 胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。 腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全 身的皮肤面积相等，1.7~2 m2。腹膜是 双向的半透性膜，水、电解质、尿素及 一些小分子能透过腹膜。 具有渗出、吞 噬、修复、吸收的功能。 第一节急性弥漫性腹膜炎 概念： 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜 的炎症。 腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类； 腹膜炎按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 一、病因 1. 继发性腹膜炎 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹 膜炎。 引起腹膜炎最常见的原因是腹腔内 器官穿孔、腹壁或内脏破裂其次是腹内 脏器炎症扩散其他如腹部手术中污染腹 腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口瘘，腹 前、后壁的严重感染也均可引起腹膜炎。 肝脏外伤 肝脏外伤 外伤肝破裂 外伤肝破裂 脾 外 伤 破 裂 坏疽性胆囊炎 胃十二指肠溃疡穿孔 膈下游离气体 出血坏死性胰腺炎 化脓穿孔性阑尾炎 女性生殖器官疾病 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠 道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌 最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链 球菌、变形杆菌等。一般都是混合 性感染，故毒性剧烈。 2．原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发 性病灶。 细菌进入腹腔的途径一般为：①血 行播散；②上行性感染；③直接扩散； ④透壁性感染。 原发性腹膜炎感染范围大，脓液的 性质与细菌的种类有关。常见的溶血性 链球菌的脓液稀簿，无臭气。 二、病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后， 机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并 失去原有的光泽。 接着产生大量清晰的浆液性渗出液 以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬 细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细 菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊 而成为脓液。 腹膜炎的结局 腹膜炎的结局依赖两方面：一方面 是病人全身的和腹膜局部的防御能力， 另一方面是污染细菌的性质、数量和时 间。 在病程后期，腹腔内细胞因子具有 损害器官的作用。除了细菌因素以外， 这些毒性介质不清除，其终末介质，将 阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，造 成多器官衰竭和死亡。 另外，大量液体，引起脱水和电解 质紊乱，腹胀影响心肺功能，加重休克 而导致死亡。 抗病能力强者，可使病菌毒力减 弱，病变损害轻的能与邻近的肠管和 其他脏器及移过来的大网膜发生粘连 成为局限性腹膜炎，渗出物逐渐吸收 自行修复而痊愈，也可形成局限性脓 肿。 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同 程度的粘连，甚至形成粘连性肠梗阻 三、临床表现 （一）症状： 1．腹痛 2．恶心、呕吐 3．体温、脉搏改变 4．感染中毒症状 （二）腹部体征： 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部 压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标 志性体征，尤以原发病灶所在部位最为 明显。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。腹 腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听 诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能 完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及 触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔 脓肿。 （三）辅助检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 病情险恶或