ICU培训手册-重症医学理论与操作.pdf

ICU培训手册 重症医学理论与操作 符 晖 朱云龙 南华大学附属第一医院 1 ICU培训手册 第一章 危重病人的识别和评估 对于急危重病患者，如果我们能够早期识别威胁生命的高风险疾病，恰当处理 以及预防远期恶化会变得更容易。许多危重病情，如果能早期发现，可以用一些简 单的方法解决，比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛。早期识别也 给了临床医生时间去发现主要的生理问题，确定病因，并开始治疗。发病与恰当干 预的间隔时间越长，患者病情恶化的可能性就越大，甚至会发生呼吸心搏骤停。有 研究表明，生理恶化先于呼吸心搏骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、 减少入住 ICU 以及其它相关事件的发生。 第一节 危重病人的识别 识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段，识别的 工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不 全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强 烈、明显的临床炎症反应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生 理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和 急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大 的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态。 “病人病情有多重？”这是临床医生应该回答患者家属的最重要的问题之一。 回答这一问题需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量。急性病会引起生理 上一些可预见的典型反应，而这些反应又和一定范围内的临床体征相联系。比如， 患者对细菌感染的生理反应可能导致发热、极度兴奋、寒战、呼吸急促。最重要的 一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采取合适的治疗措 2 ICU培训手册 施。患者可能表现出慌乱、易怒、意识障碍或濒死感。也可能表现出呼吸急促和症 状反应性体征，比如脸色苍白，流汗或四肢冰凉。症状可能没有特异性，比如恶心 和虚弱，或者像胸痛，这些症状可能与某个特定脏器相关联。开始生命体征监测（如 脉搏、血压、呼吸频率、氧合、体温和尿量）的同时就需要进行一系列的推导。临 床监测有助于量化疾病发展的严重程度，追踪恶化的趋势，寻找出那些最迫切需要 治疗的问题。这些评估阶段的目标是为了发现存在的问题和维持生理的稳定并开始 寻找病因以及治疗。 对危重病患者作出精确诊断通常是在治疗有生命威胁的生理异常之后。而 “为 了防止患者病情的进一步恶化，要立即纠正哪些生理问题？”同样是很重要的，解 决这些问题可能就在于提供氧疗或者静脉输液。这个时候，慢慢来进行鉴别诊断是 不太可能的。可是，一旦生理稳定了，为了修正治疗而进行精确的诊断就变得很重 要了。采集详尽的病史，进