化疗相关性呕吐CINV研究进展.ppt

化疗相关性呕吐(CINV)研究进展 宗 红 郑州大学第一附属医院 呕吐所产生的危害 病人 脱水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重 虚弱，精神抑郁 无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗 更改治疗方案 家属 增加家属心理负担 加重经济负担 增加护理工作量 化疗导致的恶心呕吐的病理生理学 CINV类型 影响呕吐的因素 化疗药物种类、剂量、给药途径和方法 既往化疗史 性别： 女性病人呕吐重 年龄： 年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻 饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻 2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 止吐药物分类 通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： 多巴胺受体拮抗剂 皮质类固醇 苯二氮卓类 大麻类 抗胆碱能药和抗组胺药 5-HT3受体拮抗剂 NK-1(P物质)受体拮抗剂 帕洛诺司琼特有新结合位点是高亲和力和超长半衰期的物质基础 帕洛诺司琼常见不良反应 注：无患者退出试验 帕洛诺司琼的特点 帕洛诺司琼治疗急性呕吐略优于第一代短效5-HT3受体拮抗剂 延迟性呕吐具有绝对优势 帕洛诺司琼与昂丹司琼和格拉司琼相比提高中度致吐化疗延迟性呕吐CR 14-19%，联合地塞米松提高重度致吐化疗延迟性呕吐CR 12-16% 帕洛诺司琼已经被MASCC 、ASCO、NCCN、ESMO等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案 NCCN(2009 V2)和MASCC推荐帕洛诺司琼作为单日中度化疗、3日和多日化疗导致的恶心呕吐的首选5-HT3受体拮抗剂 止吐治疗研究的发展史 1979 类固醇 1981 大剂量胃复安 1983 大剂量胃复安与类固醇并用 1987 5-HT3拮抗剂 1990 5-HT3拮抗剂与类固醇并用 1993 5-HT3与多巴胺D2拮抗剂并用 2003 第二代5-HT3拮抗剂(帕洛诺司琼)、NK-1拮抗剂 NCCN推荐选择止吐药物原则 在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5-HT3受体拮抗剂 每天口服或静脉使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用2-3天地塞米松。 在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其它5-HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用 在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。 NCCN止吐指南(2009 V3)做出重要修改帕洛诺司琼成为预防重度CINV首选止吐用药(2A级推荐) CINV预防方案 高度致吐化疗方案 D1 —— 三联疗法 (阿瑞吡坦+5-HT3受体拮抗剂+DEX) ±劳拉西泮 D2-3 ——阿瑞吡坦+DEX 中度致吐化疗方案 D1 —— 二联疗法 (5-HT3受体拮抗剂+DEX) ±劳拉西泮 D2-3 —— 三选一 (阿瑞吡坦 / DEX / 5-HT3受体拮抗剂)±劳拉西泮 低度致吐化疗方案 D1 —— 地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安 ±苯海拉明 ±劳拉西泮 迟发性呕吐处理的几点共识 高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天 第一代5-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效 第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效 地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效(CR45%) 地塞米松+5-HT3受体拮抗剂 单一5-HT3受体拮抗剂 格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松≈地塞米松单药 阿瑞吡坦+地塞米松提高疗效(CR 68%) 在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明 预期性呕吐的预防 各类止吐药疗效均不理想 关键在于预防 在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少呕吐发生 行为干预疗法 放松/系统脱敏疗法 音乐 催眠/诱导联想 针灸 抗焦虑和镇静 Alprazolam (阿普唑仑) ： 0.5-2mg 口服，tid，从治疗前一天晚上开始 Lorazepam (氯普唑仑)： 0.5-2mg 口服，治疗前一 天晚上和治疗当天早上 多日化疗止吐原则 MASCC 止吐指南(2008.3)多日顺铂化疗止吐推荐 帕洛诺司琼（0.25mg iv d1,3,5）+地塞米松 (推荐级别：MASCC:High ASCO:A) CINV整体防治原则 重点是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予 对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期均给予止吐关注。 采用最大生物学效应的最小剂量 根据药物的致吐性强弱同时结合患者特点来选择制定止吐方案 要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况： 肠梗阻，前庭功能障碍，脑