独立董事 履历表.docVIP

上市公司独立董事履历表 上市公司名称 上市公司代码 一、个人情况 姓名 曾用名 照 片 性别 民族 出生时间 政治面貌 身份证号 护照号码 电子邮件 移动电话 工作单位 单位邮编 单位电话 通讯地址 邮政编码 是否属会计专业人士 会计专业资格证书 证书号码 其他专业技术资格或者职称 资格或者职称证书 证书号码 本人专长 是否曾受处罚 是否具有其他国家或者地区居留权 二、社会关系 与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹 姓名 身份证号 联系电话 工作单位 持股情况 持股数量 三、教育背景 学习期间 学校 专业 学历 学位 四、工作经历 工作期间 工作单位 职位 职业领域 五、专业培训 培训期间 培训单位 培训证书 培训内容 六、独立董事兼职情况 任职期间 公司名称 公司代码 七、其他情况 1、 本次担任上市公司独立董事的薪酬： 2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）： 3、 本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述1、2条以外的任何利益： 4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为： 5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况： 八、承诺 本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。 签字： 时间： 《上市公司独立董事履历表》填写说明 各上市公司独立董事应自被确定提名之日起2日内，向上海证券交易所报送履历表。独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。 一、基本简况 1、“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。 2、“本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，包括在专业领域获得的奖励、发表的著作等取得的成就情况。 3、“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处罚； 4、“是否具有其它国家居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国。 二、社会关系 1、“子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应栏目列明序号分别填写。 2、“持股情况”项，应填写本人的社会关系人员是否持有本人担任独立董事职务的上市公司的股票，兄弟姐妹可不填写。 三、教育背景 请从中学开始填写各项内容。 四、工作经历 请填写最近十年工作经历，“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的领域。 五、专业培训 请填写各项有助于本人履行独立董事职务的培训情况，尤其应填写是否参加独立董事资格培训及是否取得独立董事资格证书。 六、独立董事兼职情况 请填写本人在境内、外上市公司兼任独立董事情况。