77-何谓实证医学.ppt

何謂實證醫學 台大內科 張家勳 MD, MSc in Clinical Epidemiology E-mail address: chiahsuin@ Our Goals… 觀念澄清 什麼是“實證醫學” ? 為什麼要推動實證醫學教學? 實證醫學教學 和一般教科書上談的知識 有什麼不一樣? 平常醫師是如何去診斷、治療患者? 醫生, 請問… “我到底有沒有病?” “我該不該吃藥?” “我一定要開刀嗎 還有沒有更好的方法?” “我還能活多久?” 臨床上面臨的問題有許多不確定性, 這種不確定性是以機率來表示 機率的估計 可以來自個人以往的經驗, 但免不了有某種程度的偏差 沒有任何一位臨床醫師擁有完全足夠的臨床經驗, 可辨識大部分慢性病之間細微又長期的互動關係 53 位COPD AE 患者接受吸入性支氣管擴張劑及一種實驗藥物治療, 六個小時後, 患者的症狀有顯著改善; 甚至有 1/4 的患者 PEFR 改善 40% 以上 Bullard MJ, et al. Am J Emerg Med 1996;141: 139-43 Do Something is Better than Do Nothing? “依據我的經驗 : 肝硬化合併門脈高壓的患者, 接受分流手術治療(Portal-Systemic Shunting)者 比未接受手術治療者, 發生食道靜脈出血的機率要來得少 腹水比較容易控制 因此也活得比較久 …” 分流手術是否能增加肝硬化合併門脈高壓患者的存活率 ?Gastroenterology 1966; 50: 684-91 降血脂藥物 Clofibrate 是否能降低高血脂合併心臟病患者之死亡率 ?NEJM 1980; 303: 1038-41 Clinical outcomes depend on: Severity of illness Co-morbidity Other prognostic factors (known and unknown) Drug compliance, health awareness, social support… Treatment 生理學與病理學是瞭解疾病機轉及治療患者的基礎，然而… 醫學理論往往繁多而不一致 看似合理的治療原則有時對病人反而有害 - 以心肌梗塞後病人的心律不整為例 瞭解疾病的病理生理學是必要的，但是單是如此對於臨床執業來說仍是不夠的。 所以英國醫師 Archie Cochrane 大力提倡隨機對照試驗的重要性，並指出醫療資源應運用於經嚴謹研究證實有效的治療 才能提供合理的服務。 何謂實證醫學 “Conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients” Archie Cochrane 1972 設計良好的臨床研究才是讓證據說話的基石 不是只有隨機對照試驗才算是證據; 目前的證據未必是完美的, 絕對正確的 將來有可能有新的證據出現 我們為什麼要學(教) “實證醫學”? 我們為什麼要提倡實證醫學 ? 提供獨立思考 終生學習的模式及技巧 同時提升臨床研究及醫療照護之品質 參考以嚴謹科學原則為依據的觀察 作為臨床決策的指引 提供最佳的臨床照護 減少不必要的支出 有多少醫師在醫學院唸書的時候有聽過PET、 EBCT、脈衝光以及各式各樣新的診療方式? 您是如何去學習、評估、應用新的醫療科技? 評讀文獻常犯的錯誤 隨便找一篇文章 花很多時間 但找到品質不是很好的文章 先看結果, 再看討論, 對於研究背景和方法卻不詳讀 看完文章對照顧病人並沒有幫助 有人說 現代醫學本來就是以實證為基礎的； 我們現在要談的實證醫學教學 和一般教科書上談的知識 有什麼不一樣? Constantly questioning attitude Lifelong learning Change learners’ behavior (literature searching, reading, practicing) Better patient care and outcomes 有什麼系統性的方式 能讓學生容易養成 終生學習、獨立思考的習慣和技巧? 實證醫學的五大步驟 Step 1: 如何明確的分析我們所面臨的臨床問題? Step 2: 證據在哪裡? 如何有效率的搜尋文獻 Step 3: 臨床研究的結果可信嗎? Step 4: 其臨床意義為何? Step 5: 我該如何利