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佛 山 市 机动车维修经营许可申请表 （一、二类汽车维修和发动机、车身、电器系统、 自动变速器专项维修用） （填表前请认真阅读背面说明） 企 业 名 称 经 营 地 址 申请经营类别 申请经营范围 负 责 人 联 系 电 话 单位 手机 填 报 日 期 说 明 一、业户名称：要求填写业户全称或工商部门预先核准的业户全称。 二、业户地址：按详细通讯地址填写。 三、原维修类别（专项）：申请变更（增加）经营类别和经营范围的填写。 四、经济类型：国有、集体、私营、个体、联营、股份制、外商投资、港资、澳资、台资、其他，以工商部门核定为准。 五、所在（靠近）国省道（或高速公路、或主干道）代号、名称：是指离本企业100m范围内的国省道、主干道，500m范围内的高速公路出入口的国省道代号、高速公路或主干道的名称，如325国道、广佛高速、海八路等。 里程桩里程（或高速公路出入口、或路段）：是指本企业所处位置的里程桩里程、或高速公路出入口名称、或所处具体路段的名称，如800㎞+300m、谢边出入口、叠北路段等。 六、从业人员岗位：按从业人员主要承担的工作岗位填写。 七、从业人员一览表和设备、机工具一览表不够填写可另附页。 八、提交本申请表时，需同时提交下列资料： 1、工商部门的“企业名称预先登记核准通知书”或工商执照复印件； 2、经营场地合法使用证明（合同）复印件； 3、厂区平面布置图； 4、负责人身份证复印件； 5、资格证件复印件（工程技术人员职称资格证、技工技能等级证、技工上岗证、质量（总）检验员证等）； 6、基本制度（质量管理制度、检验制度、安全生产管理制度、车辆维修档案管理制度、机具设备管理制度、零配件管理制度、标准和计量管理制度、人员培训制度、维修质量保证期制度、服务承诺与用户抱怨受理制度等）； 7、工种安全操作规程； 8、设备安全操作规程； 9、维修价目表； 10、外协设备合同复印件； 11、计量和检测设备检定合格证明复印件； 12、环境保护措施和消防安全措施； 13、特约维修的授权证书或合同文本复印件。 （上述复印件资料与原件同附，原件核对后退还） 九、申请资料一式二份，申请人自存一份，报交通主管部门一份。 十、申请人填写本表时，须用钢笔（签字笔）填写或打印，要求字迹工整、清晰。 业户名称 经济类型 注册资金 万元 工商执照号 原经营类别（专项） 联系电话 传真电话 邮政编码 电子邮箱 场地总面积 ㎡ 生产厂房面积 ㎡ 接待室面积 ㎡ 停车场面积 ㎡ 业户申请 经营类别 □ 一类汽车整车维修 □二类汽车整车维修 □ 三类汽车专项维修 经营范围 一、二类汽车维修：□大、中型客车维修 □大型货车维修 □小型车维修 三类汽车维修：□发动机维修 □车身维修 □电气系统维修 □自动变速维修 是否特约维修 特约车型 是否救援服务 救援车辆数 24小时救援电话 是否连锁经营 连锁总部名称 连锁总部地址 所在（靠近）国省道（或高速公路或主干道）代号、名称 里程桩里程（或高速公路出入口、或路段） 法人代表 联系电话 单位： 手机 ： 管理负责人 联系电话 单位： 手机 ： 技术负责人 联系电话 单位： 手机 ： 质量（总）检验员 联系电话 单位： 手机 ： 质量（总）检验员 联系电话 单位： 手机 ：