滨医附院电子病历管理暂行规定.docVIP

滨州医学院附属医院 电子住院病历管理暂行规定 第一条 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。 第三条 电子住院病历的建立 （一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。 （二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。 （三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。 （四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。 （五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 第四条 电子住院病历的格式要求 电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定 。 正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等” 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。 入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。 所有书写内容页内不得空行。 （七）如有多个诊断，应该分行标号书写。 （八）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 （九）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 （十）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 （十一）入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。 （十二）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 第五条 电子住院病历的签收 （一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。 （二）实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。 第六条 电子住院病历的完成时限 （一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。 （二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （三）其他内容同以往规定。 第七条 电子病历修改 （一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 （二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 （三）电子病历修改时必须标记准确的时间。 （四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 （五）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 第八条 电子住院病历的存储 （一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。 （二）电子病历的存储采取本地备份、微机中心备份和纸质病历储存三种形式。 （三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时微机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。 （四）微机中心须对电子病历进行灾难备份。 （五）发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。 第九条 电子住院病历的保管 （一）我院电子住院病历的保管由信息科及微机中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。 （二）要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。 （三）电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。