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肇庆市保健食品经营企业自查表 企业名称： 卫生许可证编号：GDFDA健证字[ ]第 号 企业地址： 企业负责人/联系人 ： 手机： 自查时间： 序号 一般项目 检查方法 检查结果 （在□内打“√”） 备注 1 检查是否具有保健食品经营质量管理制度 查看资料 □合格 □不合格 2 检查是否配有专门的质量负责人或食品卫生管理人员 查看资料 □合格 □不合格 3 经营人员是否取得有效的健康证明和培训证明 查看资料 □合格 □不合格 4 经营场所是否内外整洁，具有防蝇、防鼠、防蟑螂、防尘等设施 查看现场 □合格 □不合格 5 保健食品是否都离地存放在物架上 查看现场 □合格 □不合格 6 保健食品的存放是否有专门的区域，产品存放是否有明显标志 查看现场 □合格 □不合格 7 保健食品的存放是否符合产品规定的条件 查看现场 □合格 □不合格 8 保健食品是否与有毒有害物品混放 查看现场 □合格 □不合格 9 是否有保健食品进货查验记录和保存相关销售票据 查看资料 □合格 □不合格 10 经营的保健食品是否有保健食品批准证书、检验报告；供应商和生产企业的卫生许可证、营业执照（均指复印件） 查看资料 □合格 □不合格 序号 关键项目 检查方法 检查结果 （在□内打“√”） 备注 11 《保健食品经营企业卫生许可证》是否超出有效期 查看资料 □合格 □不合格 12 有无经营不符合卫生标准或超过保质期限的保健食品 查看现场 □合格 □不合格 13 有无经营未经审批而表明具有特定保健功能的保健食品 查看现场 □合格 □不合格 14 有无经营应当批准而未经批准即进口的保健食品 查看现场 □合格 □不合格 15 保健食品的名称、标签、说明书是否按照核准内容使用 查看资料 □合格 □不合格 16 经营场所内的广告宣传是否规范 查看现场 □合格 □不合格 自查结果记录： 1、已自查项目总数 项，违反一般项目 项，违反关键项目 项。 2、不合格项目或缺检项目情况说明： 自查结论（在□内打“√”）： □符合要求 □基本符合要求，于 年 月 日内整改完毕 □不符合要求，于 年 月 日内整改完毕 自查结论评定标准： 1、检查结果全部合格，检查结论为“符合要求”； 2、检查结果一般项目有1－4项不合格，检查结论为“基本符合要求”； 3、检查结果一般项目有5项以上（含5项）不合格和/或关键项目有1项以上不合格，检查结论为“不符合要求”。 不合格项目整改措施：可另附页 企业法人代表（负责人）签名： 日期： 年 月 日 企业盖章： 对保健食品监管工作建议：可另附页 注：本自查表由保健食品经营企业自行组织检查并如实记录。本表一式二份，一分由企业保存，一份由执法机关存档备案。请于2010年7月15日前完成填报并送至肇庆市食品药品监督管理局保化科。 肇庆市保健食品经营企业保健食品产品清单 企业名称： 填报日期： 序号 产品批准文号 产品名称 生产单位 保健功能 规格 1 国食健字鹰牌无糖花旗参茶 健康药业（中国）有限公司 增强免疫力 20包X3克 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：若位置不够，申请人可自行调整排版格式或复印。请于2010年7月15日前将纸质版或电子邮件发到肇庆市食品药品监督管理局保化科。电话：2810410 邮箱：zqbhk@126.com