【精品】急诊医师临床思维.ppt

急诊科医师的临床思维 首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 没有正确的政治思想就等于没有灵魂。 思想和路线的正确与否是决定一切的。 ——毛泽东 跛足而不迷途，能赶上健步如飞 而误入歧途的人 运用之妙，存乎一心 授之予鱼，不如授之予渔 你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子 ——虎妞 急诊是具有挑战性的临床专业 ※急诊工作环境 ※急诊病人 ※工作性质 识别 体温 血压 呼吸 脉搏 意识 A 危重 将病人分为 B 重 C 普通：潜在危险性 稳定 原则: A类病人：先救命后治病 手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切 B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因 急诊症状鉴别诊断 威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂 胸痛： 重症：心包炎 肺炎 一般：肋间神经痛 肌肉痛 诊断要模糊 女性右下腹痛伴压痛反跳痛 诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎 输尿管结石 卵巢和输卵管炎 考虑器官缺如 阴囊肿痛 首先考虑睾丸蒂扭转： 切除 附睾炎 然后考虑: 睾丸炎 …… 遵循一元化、常见病、环境因素原则 40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，T40℃，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，Hb下降，非洲归来。 疑难病，先考虑易治病 感染 结缔组织病 FUO： 血液病 肿瘤 …… 症候群—判断中毒 1.昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四肢肌力差，抑制药中毒； 2.昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四肢肌力高，兴奋药中毒。 去除先入为主——定向思维 ★对其他医院或医生诊断要认真思考 ★对仪器或化验结果要正确分析 ★仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价 ★金标准 治疗反应 诊断之后进行相应治疗： 好转：正确 无效：为什么？ 诊断问题？ 药物问题？ 疾病相互交织重叠 COPD急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 呼衰控制不易脱机 OSAS 肥胖，颈短粗，下颌小 高血压，冠心病，肺心病，心衰 辅助检查 原则：针对性强，简单，快速 ﹡40岁男性上腹痛要做ECG ﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 ﹡头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识障碍 要复查CT ﹡外伤病人要反复评估 救治策略 及时，有效！！ 救 命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三 反 复 评 估！！！ 急诊抢救室工作流程 ★初次评估A.B.C.D 目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予相应救治 ★再次评估A.B.C.D 目的是脏器功能支持 O2/IV/RR/PR/Fluid Bp/RR/PR/T/SaO2 Rate/Volume/Pump/Residence ECG/B超/血常规/血生化/ABG/X/CT ※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解 ※主要矛盾不突出时：尽量趋利避害， 获最大利益 ※将风险降至最低 3R原则 Right patient 病人年龄，性别，既往史， 慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。 Right time * 及时诊断，及时用药：CAP早期用抗生素 * 休克：早期目标治疗 * Acute　stroke：早期