2非煤矿山及相关行业事故报告及跟踪督导参照表.docVIP

2．非煤矿山及相关行业事故报告及跟踪督导参照表 信息报送单位：　　　　　　　　　　　　　　　领导签发：　　　　　　 信息来源及概况 事故经过简述 获悉方式 （信息来源） 获悉时间 年　月 日 时 分 现场联系人及电话 上报总局时间 年　月　日 　时 　分　 联系电话 事故基本情况 事故发生时间 年　月　日 　时　 分 事故类别：矿山□ 尾矿库□ 陆上油气田□ 油气长输管道□ 海上油气生产设施□ 冶金□ 有色□ 建材□ 地质勘探□ …… 事故类型：坍塌□ 放炮□ 透水□ 中毒和窒息□ 冒顶片帮□ 火灾□ 高处坠落□ 物体打击□ 淹溺□ 车辆伤害□ …… 事故单位名称 事发地所在行政区 事故发生位置、波及范围 人员伤亡、直接经济损失情况 事故区域 总人数 疏散人数 剩余人员中 生还 人数 抢救 生还 受伤人数 重伤 自行 脱险 轻伤 被困 人数 被困 位置 死亡 人数 升井遗体数 直接经济损失（万元） 现场情况及抢救进展 事故情况 有害气体浓度、有无明火、温度等情况 CH4： CO： 温度：　 明火：…… 测量时间、地点 透水源 透水量 排水设备安装及总排水能力情况 排水总量及水位变化 支护方式 冒落范围 巷道清理、通风系统恢复情况 其它情况 抢救工作组织领导及救护力量配备（救护队来源、数量及人数等）情况 事故抢救方案及实施进展情况 其它需说明的情况 事故责任单位基本情况 经济类型 国有及国有控股□ 集体及集体控股□ 私营及私营控股□ 港澳台商投资及控股□　外商投资及控股□　…… 建设 时间 投产时间 改扩建工程开工时间 许可持证情况 营业执照□ 采矿许可证□ 　 民爆物品使用证□　　安全生产许可证□　　 矿长资格证□　　矿长安全资格证□ …… 特别说明： 获准行为及生产经营性质 获准行为：生产□　技改□　基建□　资源整合□　停产停业整顿□　取缔□ …… 经营性质：合法生产□　　非法生产□　　违法生产□　　 特别说明： 生产经营规模 设计能力__________万吨/年 核定能力__________万吨/年 上年产量__________万吨 本年累计产量__________万吨 生产工艺简述 安全专篇、“三同时”审查履行情况 近期安全监管监察执法情况及企业落实整改情况 其它需要说明的情况 事故原因初步分析及查处情况 相关责任人控制情况 账目、账户及其资料查封情况 事故调查开展情况 事故原因初步分析（直接原因、间接原因） 其它需要说明的情况 使用说明： 1．事故报告采用文字叙述方式，该表所列要素，应在事故信息中予以体现。 2．在事故报告时限内难以掌握的要素，继续跟踪督导，及时续报说明。 3．表中未涉及的细节，在上报事故时视具体情况自行补充。