医疗服务质量整体评估管理.doc

医疗服务质量整体评估管理 深圳市卫生局 2005年8月 目 录 深圳市医疗服务质量整体评估管理办法…………………………1 附件一、一级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 ………17 附件二、二级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 ………36 附件三、三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 ………57 附件四、门诊部医疗服务质量整体评估管理评分表 …………78 附件五、诊所医疗服务质量整体评估管理评分表 ……………80 附件六、病历分型质量管理及分型标准 ………………………82 附件七、医疗机构手术及有创操作分级分类管理规范 ………91 附件八、医疗机构手术分级标准 ………………………………97 附件九、单病种质量标准………………………………………125 附件十、医技图片质量标准……………………………………129 附件十一、临床诊疗规范界定标准……………………………131 附件十二、医疗护理缺陷界定标准……………………………138 附件十三、医技工作缺陷界定标准……………………………146 附件十四、医疗差错界定标准…………………………………151 附件十五、综合医院科室设置及技术标准……………………161 附件十六、医疗业务用房及基本装备标准……………………208 附件十七、整体评估管理统计指标计算公式…………………219 附件十八、常用医疗统计指标参考值…………………………226 附件十九、深圳市医疗机构门急诊示范处方…………………231 深圳市医疗服务质量整体评估管理办法 医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。为了从宏观的角度对我市各级医疗机构的医疗服务质量实行科学地全面监控和客观评价，指导各级各类医疗机构开展全面医疗服务质量管理，根据《医疗机构管理条例》的要求，参照《广东省医院分级管理第二评审周期评审标准》 对医疗服务质量的评估管理涉及医疗机构所有部门。其内涵包括质量方针、目标、职责、质量实现因素、质量管理体系及实现质量目标的全部管理活动。 本办法将医疗服务质量整体评估管理分为行业综合评估、专家专项评估和中介社会评估三个系列。其中医院行业综合评估的内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个方面，通过二十七个基本要素的展开，对复杂的医疗业务全部流程的质量因素进行标准化、规范化的管理和评估。诊所和门诊部的行业综合评估的内容包括18个基本要素的管理和评估。专家专项评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对质量保证综合能力的三个基本要素的标准化管理和评估，体现医疗机构技术创新的潜力和医疗服务质量持续改进的综合实力。中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对六个基本要素的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。 评估管理标准的设计按医院分级管理的原则，分别设计了三级医院、二级医院、一级医院及门诊部、诊所的医疗服务质量整体评估管理标准，并按实事求是的原则将各级医院中的综合医院与专科医院的评估管理标准相区别，力求使评估管理标准达到科学、公平、规范的境界。诊所、门诊部只作行业综合评估。 （一）行业综合评估 1、医疗基础质量 医疗基础质量管理和评估的内容包括质量管理体系和质量保障体系两个要素。 ⑴质量管理体系 医疗机构质量管理体系是实现医疗服务质量管理目标的关键因素。对质量管理体系管理和评估的基本要素包括医疗机构质量管理组织的建立及运行，质量管理责任的落实和各类质量管理制度的建立与落实等内容。 ⑵质量保障体系 医疗机构的质量保障措施是实现医疗服务质量管理目标的决定因素。质量保障措施管理和评估的内容包括医疗机构中医务人员素质结构、医疗机构的学科设置能力、医疗机构的设备管理绩效以及医疗机构提供医疗服务的基本服务体系等内容。 2、医疗流程质量 医疗流程质量管理和评估的内容包括医疗、护理、医技和医院感染控制等四个要素方面的工作流程质量。 ⑴ 诊疗工作质量 诊疗工作质量是医疗服务质量整体评估管理的核心内容。以规范医疗工作诊疗程序和评价诊疗效果为重点，评估医疗机构诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量等内容。 ⑵ 护理工作质量 护理工作质量是医疗服务质量整体评估管理的基本内容。管理和评估的内容包括基本护理质量、门诊护理质量、急诊护理质量和病房护理质量等方面的内容。 ⑶ 医技流程质量 医技各专业科室的专科技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专业科室的流程质量，在评估医技科室工作质量时，主要管理和评估相应的质量指标、技术操作规范、管理制度的执行情况及医技影像图片质量标准等内容。 ⑷ 医院感染控制流程质量 医院感染控制贯穿了医疗机构整个业务流程，本办法着重管理