淄博市医疗保险定岗医师培训手册.docVIP

淄博市医疗保险定岗医师培训手册 （一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法 第一条加强医疗保险定点医疗机构管理，规范根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和鲁社保发[2006]20号制定本办法。第条定点医疗机构为参保人员医疗服务资格的医师。核对参保人员认真书写医疗文，记录清晰、准确、完整。坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行药原则。不予支付。；（）（）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；（）采取或其他手段骗取医疗保险基金的；（）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；（）不坚持因病施治，，参保患者的；拒绝收治本医疗机构收治范围的病人的本办法自200年月1日起行。各可根据本办法，结合当地实际参照执行。; （9）司法及劳动医疗鉴定费用。 3、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续? 参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料：（1）身份证复印件一张，（2）本人医保IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；个体参保人员在此表签字并按手印。若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。因生育住院，须首先持单位开据的住院审批单到医保处办理手续，然后再到医院办理联网住院登记手续，否则住院费用不予报销。企业参保职工因生育住院的，其相关费用由生育保险基金支付，不再从医保处报销。 4、如何为参保人办理转诊手续。 参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持（1）住院审批单（由参保人所在单位出据，个体参保者可提供参保手册及复印件）、（2）市三级医院开具的转诊证明、（3）身份证复印件、（4）双处方本首页（带照片一页）复印件，预先到淄博市医疗保险事业处“办证转诊”窗口办理转诊审批手续。 附淄博市三级医院名单：市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿务局中心医院、解放军148医院。 5、住院费用如何报销结算? 参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。 经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：(1)经医保处盖章同意的住院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细（含用药、检查治疗的详细明细）。 参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗（平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保IC卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出院联网结算后提供以下材料：(1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3)费用明细(4)本次住院联网结算单据。 由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20号以后）上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者由个人将材料装订后上报）。报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。 6、参保人住院医疗保险待遇： 1、对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。若年内第一次、第二次住院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除1050元以后方可进入报销程序。 2、参保人住院治疗，具体计次办法如下： （1）参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。（2）由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。（3）参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。（4）统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。 3、参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗或因病情需要经审批同意后转往市外上级医院住院治疗时，先由个人负担此类医疗费的20％，余额再按规定按比例报销。凡使用自费药品、检查等项目的，统筹基金不予支付。 4、因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。 5、医保处根据山东省、淄博市基本医疗