医学论文：浅谈体外膜肺氧合用于全肺灌洗术1例.docVIP

浅谈? ???????? 作者：曾祥刚 安裕文 莫怀忠 陈惠 宋涛 陈恪刚 黄伟明【关键词】? 肺泡蛋白沉积症； 全肺灌洗术； 体外膜肺氧合体外膜肺氧合（extracorporal membrane oxygenation，ecmo）已成功地应用于各种呼吸和循环功能障碍的支持治疗。目前主要用于急性重症肺功能不全、心脏手术后、心肺移植术前后的支持治疗［1~3 ］。在围手术期用于帮助解决短时间的呼吸和（或）循环功能支持报道较少。我院2005年将此技术用于1例全肺灌洗病人，效果满意，现报道如下。 ??? 1? 病例简介 ??? 　患者，男，47岁，110 kg, 因胸痛、咳嗽2月多,呼吸困难1个月入院。经胸片、胸部ct和肺穿刺物病理检查诊断为肺泡蛋白沉积症(pap)。高血压病史2年，间断自服降压药治疗。有睡眠呼吸暂停综合征1年。术前心功能、肝肾功能、血生化指标及凝血功能无异常。动脉血气分析：pao257 mmhg, paco233 mmhg, sao290%。局部麻醉下行右肺叶节段性灌洗，灌洗后自觉症状明显好转，右肺阴影缩小，复查动脉血气分析：pao269 mmhg, paco234.2 mmhg, sao295%。肺功能检查：肺通气功能正常，轻度小气道阻塞，气道阻力及频率依赖性增加，fev1/fvc80%。选择全身麻醉下行肺灌洗术。麻醉前30 min肌肉注射鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入手术室后监测无创血压、心电图、spo2、有创动脉压、中心静脉压（cvp）, bp160/94 mmhg, hr100次/min，spo286%。静脉依次注射咪唑安定6 mg、芬太尼0.3 mg、维库溴铵8 mg、依托咪酯20 mg，诱导后插入39号左侧双腔气管导管，用纤维支气管镜定位法及呼出co2定位法调整导管位置至分隔满意，接麻醉机控制通气，维持petco2在34~44 mmhg, spo296%。试行左侧单肺通气，spo2逐渐下降，10 min后降至88%，双肺通气，spo2升至97%，约5 min后降至85%，气道阻力升高，听诊双肺大量哮鸣音及痰鸣音，纤维支气管镜检查见双肺大量白色粘痰，并充分吸痰，spo2升至90%~94%。再行左侧单肺通气，5 min左右spo2降至77%，肺灌洗术延期。予抗炎、解痉、雾化等治疗，4 d后双肺哮鸣音消失。9 d后再次入手术室，麻醉方法及用药同前，行左侧单肺通气时spo288%~94%，在右股静脉-右颈内静脉体外膜肺氧合（v-v ecmo）辅助下行肺灌洗术。在右股静脉及右颈内静脉穿刺部位, 经皮穿刺分别置入内径3.5 mm、3.0 mm 动脉插管，用离心泵（美国 medtronic公司 550型）、离心泵头（美国 medtronic公司）、变温水箱（德国 jostra）、膜式氧合器及管道（西安 西京 希健?型成人型）行v-v ecmo。转流量1.5~2.8 l/min, 转流中spo2为85%~98%，pao264~88 mmhg, 转流时间605 min。每小时监测1次激活全血凝固时间（act），维持act250~300 s至拨静脉插管，共用肝素350 mg。右肺灌洗时间215 min，右肺灌洗后逐渐恢复双肺通气，行右侧单肺通气时spo292%~95%（暂停膜式氧合器供氧）。行左肺灌洗，左肺灌洗时间65 min。总灌洗液体量8 700 ml，吸出液体8 150 ml。术毕将双腔管换为单腔管，用鱼精蛋白中和肝素，暂停转流并拨除右股静脉及右颈内静脉插管，压迫止血20 min。术中尿量4 500 ml，黄色，清亮。送icu行呼吸支持治疗，21 h后拨气管导管，18 d后好转出院。 ??? 2? 讨论 ??? 　　ecmo也可称为体外生命支持（extracorporal life support，ecls）或体外心肺支持（extracorporal cardiopulmonary support，cps），通过引流患者的静脉血，经人工肺氧合后通过机械泵将血液经静脉或动脉输回患者体内，以改善机体的低氧血症、排除co2，使病变的心肺得到休息，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，为心肺功能恢复赢得时间，为治疗原发疾病创造条件。ecmo属密闭循环系统，无静脉储血室，病人机体和ecmo管路内血液始终于循环流动状态，抗凝程度低，需在常温下保持相对正常的红细胞压积和充分的全身血流灌注，病人的心肺仍在做功。ecmo的循环径路分为v-v ecmo和v-a ecmo 2种。v-v ecmo只能替代部分肺功能，仍需较高的fio2和高流量的机械通气才能维持机体氧供，不能降低心脏的前负荷，对心功能无辅助作用，故只适用于呼吸衰竭的治疗或术中替代部分肺功能。v-a ecmo是呼吸和循环衰竭时进行长时间心肺功能支持的主要方式，可以部分或完全